DESCRIÇÃO DO SISTEMA LOCOMOTOR

BIOMECÂNICA DO PÉ E DO TORNOZELO                        

A articulação do tornozelo é formada pela tíbia, fíbula, tálus e calcâneo. Existe uma relação articular estável, conferida principalmente pela ação ligamentar. A região do pé e do tornozelo é sem dúvida, a área mais complexa do corpo humano, devido a grande quantidade de osso, ligamentos e nas estruturas que se articulam.

A tíbia e a fíbula criam um soquete profundo, que contém o tálus. Em uma posição de dorsiflexão, o tálus se adapta perfeitamente dentro do encaixe, ficando bastante estável. Quando o tornozelo entra em flexão plantar, o segmento posterior, mais estreito, do tálus roda e passa a ocupar a área entre os maléolos. Esse encaixe mais frouxo compromete a estabilidade articular, resultando ligeiramente em uma instabilidade na posição de flexão plantar. (CARNAVAN, 2001)

Muitos ligamentos reforçam o tornozelo. Medialmente, há o ligamento deltóide, o qual proporciona resistência para a eversão (para fora) forçada. Este ligamento tem feixes que vão para o calcâneo e para o tálus, estabilizando medialmente o tornozelo. Em alguns casos, durante o movimento de eversão forçada pode-se fraturar o maléolo medial, devido à tração do ligamento deltóide. Na parte lateral, há três ligamentos responsáveis pela limitação da inversão. O mais fraco deles, o ligamento talofibuar anterior (LTFA), se entende antero-medialmente do maléolo fibular ao colo do tálus. Normalmente, é o ligamento mais lesado nas entorses do tornozelo, através da inversão forçada. O ligamento calcâneofibular (LCF) segue um trajeto  póstero-inferior da ponta do maléolo fibular até a superfície lateral do calcâneo. O ligamento tatofibular posterior (LTFP) junta a fossa maleolar fibular ao tubérculo lateral do tálus.

O pé contém 26 ossos. O maior deles, o calcâneo, funciona como inserção para o tendão calcaneano, que transmite a força dos músculos tríceps sural para realizar a flexão plantar do tornozelo. A junção do calcâneo como o tálus forma a articulação subtalar, que é importantíssima para o funcionamento completo do complexo de pé e do tornozelo durante a sustentação do peso corporal. Vários ligamentos ajudam nessa distribuição das forças, incluindo o ligamento calcaneonavicular plantar, o ligamento plantar longo e a fácia plantar. (CARNAVAN, 2001)

Figura 5.1.1 – Esquema do pé e do tornozelo (STEADMAN HAWKINS CLINIC, 2002

BIOMECÂNICA DO JOELHO                              

O joelho normal possui múltiplas funções como: resistir grandes forças, fornecer grande estabilidade e proporcionar grande amplitude de movimento. Ele suporta o peso corporal na posição ereta sem que haja contratação muscular, auxilia na hora de se abaixar e levantar ao sentar, acocorar ou subir,  permite a rotação do corpo quando virando-se sobre o pé plantado. (NORMOBARIC HYPOXYTHERAPY, 2002)

O joelho é uma articulação sinovial do tipo gínglimo ou dobradiça bastante complexa. É composto de três ossos, o fêmur, a tíbia e a paleta. Possui dois graus de liberdade de movimento e três superfícies que se articulam, as articulações tibiofemural medial, tibiofemural lateral e ptelofemural, que estão dentro de uma cápsula articular.

Os principais movimentos destas articulações são flexão e extensão da perna.

Definição das duas articulações:

ü       articulação tíbiofemural: é melhor descrita como uma articulação em dobradiça rodando, deslizando e rolando. O movimento articular tíbiofemoral é descrito como helicoidal ou espiral. Estudos do movimento da tíbia indicam que ela é o eixo do centróide que permite a rotação ou o ponto de eixo para os movimentos durante a flexão e a extensão. Isso distribui a tensão de superfície, permitindo um desgaste normal das superfícies articulares;

ü       articulação femoropatelar: a mecânica da articulação femoropatelar é significativamente influenciada pelo músculo quadríceps (músculo da coxa), O papel da patela é de aumentar a distância dos eixos articulares para promover uma superfície articular plana e proteger o joelho anteriormente (parte da frente). A função normal da patela é deslizar na cavidade troclear (cavidade do fêmur onde se encaixa a paleta) do fêmur melhorando o sistema de alavanca do músculo quadríceps.

A estrutura óssea é que dá a mobilidade à articulação do joelho e a estabilidade é dada através dos tecidos moles como: ligamentos, músculos e cartilagem. As lesões nessas estruturas são bastante comuns e na maioria das vezes são causadas pelos maiores torques desenvolvidos pelas forças que atuam sobre os longos braços de alavanca do fêmur e da tíbia.

Como já dito anteriormente, a articulação do joelho possui dois graus de liberdade: flexão e extensão e rotação axial.

Flexão e Extensão

A flexão é de aproximadamente 120 a 150º, dependendo do tamanho da massa muscular da panturrilha  em contato com a coxa posterior, porém, quando o quadril está em extensão, a amplitude de movimento da flexão do joelho diminui, isso ocorre devido a limitação imposta pelo músculo biarticular reto da coxa, que se insere na porção proximal da espinha antero-inferior do ílio. Caso o quadril for fletido a 90º, a extensão do joelho pode ser livre ou limitada pelo comprimento dos músculos posteriores da coxa. A sensação final da extensão ou hiperextensão é firme pela tensão das estruturas ligamentares e capsulares posteriores. A hiperextensão geralmente não ultrapassa 15º.

Rotação Axial

A rotação axial ocorre no plano transverso quando o joelho é flexionado. Quando o joelho está completamente estendido, os ligamentos colaterais medial e lateral estão relativamente tensos, contribuindo para a estabilidade da articulação .

Quando há flexão do joelho, estes ligamentos “folgam”, explicando as razões pela qual uma quantidade considerável de rotação transversa pode ter lugar na posição fletida. Durante a flexão do joelho, há mais folga no ligamento lateral do que no medial, sendo assim, o movimento entre os côndilos femoral e tibial é mais extenso lateralmente do que medialmente (FORGAS MONTEIRO SITE PESSOAL, 2002).

Estudos indicam que a rotação total média é de aproximadamente 40º. A rotação externa é aproximadamente duas vezes maior que a interna.

A rotação axial diminui á medida que o ângulo de flexão torna-se menor e não pode ser efetuada quando o joelho se aproxima da extensão. A rotação da tíbia sobre o fêmur pode ser efetuada voluntariamente na posição sentada sendo útil na colocação e posicionamento do pé. A principal importância funcional do movimento no entanto, é no movimento de cadeia fechada, no qual o fêmur roda sobre a tíbia fixada, como ao voltar das posições ajoelhada, sentada ou acocorada e em alterações súbitas de direção quando correndo.

As sensações finais normais de rotação passiva interna e externa do joelho são firmes. O movimento é limitado por estruturas capsulares e ligamentares, incluindo os ligamentos colaterais, cruzados e poplíteos oblíquos, assim como os retináculos e trato íliotibial. (HOPPENFELD, 2002).

Rotação Terminal do Joelho

Geralmente quando o joelho estende, a tíbia roda externamente cerca de 20º sobre o fêmur fixo. A rotação terminal do joelho recebeu este nome pelo movimento ser observado nos últimos 20º de extensão. Trata-se de um movimento mecânico que ocorre tanto com a extensão passiva quanto ativa do joelho e que não pode ser produzido ou impedido voluntariamente.

Figura 5.2.1 – Anatomia do Joelho (HOPPENFELD, 2002)

BIOMECÂNICA DO QUADRIL E DA PELVE                                 

O quadril é uma articulação de bola e soquete, que une a extremidade inferior a cintura pélvica. O soquete é formado pelo acetábulo e a bola pela cabeça do fêmur. O acetábulo está voltado obliquamente para baixo, para o lado e para frente, e é aprofundado por um anel de fibrocartilagem, o lábio que se encontra fixado a sua margem óssea. O acetábulo e a cabeça femoral são revestidos por uma cartilagem.

A cintura pélvica é uma estrutura anular composta de três ossos, dois ossos inonimados emparelhados e o sacro. O osso inonimado é formado pela fusão de três centros de ossificação: o ílio, o ísquio e o púbis. Observe a figura da anatomia da pelve e do quadril abaixo:

Figura 5.3.1. – Anatomia da Pelve e do Quadril (INSTITUTO COHEN, 2002)

O quadril é uma articulação proximal do membro inferior, é uma articulação muito importante para a tomada do peso da marcha. Seus movimentos realizados por uma única articulação, denominada a articulação coxo femural, esta possui três eixos e três graus de liberdade.

ü       Um eixo transversal, situado no plano, onde efetuam-se os movimentos de flexão e extensão;

ü       Um eixo vertical – este eixo longitudinal permite os movimentos de rotação externa e rotação interna.

ü       Um eixo ântero – posterior, situado no plano sagital, onde efetua-se de abdução e adução.

O ângulo entre o eixo do colo femural e o corpo do fêmur normal é 125 graus. Um ângulo patologicamente maior é chamado de coxa valga e um ângulo patologicamente  menor coxa vara.

Movimentos de flexão do quadril

A flexão do quadril é o movimento que leva a face anterior da coxa em direção ao tronco.

A amplitude da flexão é variável de acordo com vários fatores. A flexão ativa do quadril é menos ampla que a flexão passiva. A posição do joelho intervém igualmente na amplitude da flexão, enquanto o joelho estendido, a flexão não é maior que 90 graus enquanto que com o joelho fletido, ela atinge ou ultrapassa os 120 graus.

As duas articulações do quadril são fletidas passiva e simultaneamente, enquanto os joelhos são fletidos, a face anterior das coxas entram em contato com o tronco, pois na flexão das articulações coxo femurais, associa-se a báscula do quadril para trás pela retificação da lordose lombar (HOPPENFEDL, 1999)

Movimentos de extensão do quadril

A extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal. O músculo extensor do quadril está situado atrás do plano frontal que passa pelo centro da articulação. Os extensores do quadril tem a função de estabilizar a pelve no sentido antero-posterior. Na marcha normal a extensão do quadril é realizada pelos ísquios-tibiais, na corrida ou caminhada em terreno aclive o glúteo maior é indispensável.

Quando há o tensionamento do ligamento ílio-femural. A extensão ativa é menos ampla que a passiva. Quando o joelho está estendido a extensão é 20º (graus) mais ampla do que quando esta fletido. Isso se deve ao fato dos músculos ísquios-tibiais perderem a sua eficiência enquanto realizam a extensão do quadril, pois eles utilizam grande parte de seu percurso para flexão do joelho.

A extensão passiva é de somente 20 graus na abertura anterior, ela atinge 30 graus quando o membro inferior é fortemente puxado para rãs. A extensão do quadril é notavelmente aumentada pela báscula anterior da pelve, graça a uma hiperlordose.

Essas amplitudes dadas referem-se a um indivíduo não treinado, pois elas podem ser aumentadas pelo exercícios e pelo treinamento.

Movimentos de abdução do quadril

A abudção leva o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo. Os músculos abdutores do quadril estão situados por fora do plano sagital que passa pelo centro da articulação e cujo trajeto passa por fora e acima do eixo antero-posterior de adução contido neste plano. Para obter uma abdução direta, sem nenhum componente parasita é necessário que toda musculatura entre em contração antagonista-sinérgica (ação contrária - ajam juntos) equilibrada. A abdução de um quadril é acompanhada automaticamente de uma abdução igual no outro quadril, ficando nítido a partir de 30 graus, amplitude na qual se começa a observar a báscula da pelve. Observa-se que nesta posição cada um dos quadris está com 15 graus de abdução. Nos graus de abdução máxima, o ângulo entre os membros inferiores é de 90 graus assim cada quadril está em um ângulo de 45 graus.

A abdução está limitada pelo apoio ósseo do colo femoral sobre a borda coloideana, mas antes disso intervém os músculos adutores e os ligamentos ílio e pubo-femorais.

Com o exercício e o treinamento é possível aumentar notavelmente a amplitude, pois os indivíduos treinados podem atingir os 180 graus que na realidade, não se trata mais da abdução pura, pois para distender os ligamentos, temos a báscula para frente da pelve.

Movimentos de adução do quadril

A adução leva o membro inferior para dentro e o aproxima do plano de simetria do corpo. A adução do quadril é realizada por movimentos combinados como: adução e extensão do quadril, adução e flexão do quadril, adução e flexão do quadril, adução com flexão e rotação externa, sendo esta a posição mais instável, e adução de um quadril e abdução do outro. Estes movimentos são necessários para assegurar o equilíbrio do corpo.

Os músculos adutores são numerosos e fortes, passam por baixo e por dentro do eixo antero-posterior de abdução-adução situado no plano sagital.

Nestes movimentos de adução combinada, a amplitude máxima de adução é de 30 graus. (GOULD, 1993).

Movimentos de rotação longitudinal do quadril

Os movimento de rotação longitudinal do quadril efetuam-se em torno do eixo mecânico do membro inferior.

A rotação externa é o movimento que leva a ponta do pé para fora, enquanto que a rotação interna leva a ponta do pé para dentro. Estando o joelho completamente estendido, não existe a nível nenhum, movimento de rotação, e somente o quadril é responsável por esse movimento.

Em decúbito ventral, a posição de referência é obtida quando a perna fletida em ângulo reto está vertical.

A partir desta posição quando a perna se inclina para fora, mede-se a rotação interna, cuja a amplitude total é de 30 a 40 graus. Quando a perna se inclina para dentro, mede-se a rotação externa, cuja amplitude total é de 60 graus. Em posição de “Buda” a rotação externa combina-se com a flexão que ultrapassa 90 graus de uma abdução.

Os músculos rotatores externos do quadril são numerosos e potentes cujo seu trajeto cruza por trás do eixo vertical do quadril, os músculos rotatores internos são mais fracos, e seu trajeto passa anteriormente ao eixo vertical do quadril.

Movimentos de circundução

Como para todas as articulações de três graus de liberdade, o movimento de circundução do quadril defini-se como sendo a combinação dos movimentos elementares simultaneamente em torno dos três eixos:

ü       Plano sagital, no qual efetuam-se movimentos de flexão-extensão.

ü       Plano frontal, no qual acontece o movimento de abdução e adução e plano horizontal.

ü       A circundução levada a sua amplitude extrema, forma no espaço um cone irregular, cujo o vértice é ocupado pelo centro da articulação coxofemural. É o cone de circundação.

Estabilidade

Os músculos representam um papel importante e essencial na estabilidade do quadril, desde que sua direção seja transversal.

Os músculos cuja direção é semelhante à do colo do fêmur forçam a cabeça do fêmur forçam a cabeça para o acetábulo, isso também é verdadeiro para os pelvitrocanterianos e o obturador externo, isto também acontece com os glúteos, principalmente o pequeno e o médio cujo componente de coaptação é importante e que devido a sua potência representam papel primordial, por esta razão nós o denominamos músculos sustentadores do quadril. (GOULD, 1993)

LESÕES ESPORTIVAS

TIPOS DE LESÕES

Na medicina do esporte existem diferentes tipos de lesões como consequência da prática esportiva: as lesões agudas e as lesões por estresse.

Lesões Esportivas Agudas

As lesões esportivas agudas se caracterizam porque pelo fator traumático, onde o corpo humano embate contra um objeto que pode ser outra pessoa, o chão ou outra coisa. O embate ou o choque vence a resistência dos tecidos. Obviamente, esse tipo de lesões acontecem com maior frequência nos esportes de contato (como o futebol, o basquetebol, o rúgbi), mas também podem acontecer na prática de qualquer um dos tipos de atividades esportivas.

Os especialistas explicam que não é a mesma coisa escorregar na rua com uma casca de banana e em um campo de futebol, de basquete e de rúgbi, onde nós estamos nos movimentando numa grande velocidade, com algum preparo físico e uma disponibilidade onde se desenvolve maior força. Pode ser o mesmo acidente, mas com uma total diferença de velocidade e choque. Essa é uma lesão aguda traumática, o primeiro grupo de lesões esportivas que as pessoas conhecem naturalmente.

Por isso é que se associa a medicina do esporte à traumatologia do esporte, por essa lesão aguda, porque naturalmente existem choques nos esportes de contato. Ainda que os tecidos estejam adaptados a esse esforço, a lesão é muito maior pela velocidade e o embate (DÂNGELO, 1995)

Lesões por estresse:

Embora as fraturas por estresse tenham aparecido com grande ênfase nos dias de hoje, existem relatos desde 1855, que indicam os primeiros relatos sobre esse tipo de fratura que acomete, atualmente, um grande número de atletas de diferentes modalidades. A literatura nesse campo ainda é muito defasada, apresentando nos dias de hoje uma idéia sobre esse assunto.

Em 1855, Brethaup efetuou as primeiras descrições sobre soldados prussianos que marchavam muito. Em 1877, Pauzat encontrou evidências na cabeça dos metatarsos. Strewchow, em 1897, aprofundou mais as pesquisas graças ao surgimento do RX.

Denomina-se “fratura por estresse” todas as fraturas ósseas ocorridas em conseqüência de uma sobrecarga de exercícios repetitivos, com a mesma intensidade, no mesmo local, promovendo um desgaste ósseo.

As fraturas por estresse começam como pequeníssimas fraturas ósseas ocorridas em consequência de uma sobrecarga e exercícios repetitivos, com a mesma intensidade, no mesmo local, promovendo um desgaste ósseo.

As fraturas por estresse começam com pequeníssimas fraturas – chamadas microfraturas ou microtraumas. São de difícil visualização, pois não aparecem no raio X convencional. Só são visíveis quando evoluem para fraturas maiores.

O primeiro sinal indicativo é a dor moderada a intensa, dependendo da articulação atingida, mas estas lesões demoram a serem diagnosticadas.

As pessoas que não têm um bom preparo físico e muscular estão mais propensas a terem este tipo de lesão uma vez que não se encontram preparadas a suportar uma solicitação de intensidade continuada sobre as articulações, o melhor exemplo disso são os atletas de fim de semana. A maioria deles iniciam atividades desportivas em orientação adequada e acabam se excedendo com o ritmo de exercícios de outras pessoas.

Nos atletas amadores e mesmo os profissionais, as fraturas por estresse provêm do excesso de treinamento (sem descanso adequado), as sessões de exercícios repetitivos feitos centenas de vezes para aprimorar uma técnica, aumentar a força muscular, etc. As sessões de treinamento acabam por forçar um determinado grupo muscular que por sua vez vai solicitar uma sobrecarga maior em uma articulação, levando a microfatura (DÂNGELO, 1995).

Lesões no Pé e no Tornozelo

O entorse do tornozelo é a lesão mais comum do esporte. Os esportes mais comumente associados ao entorse do tornozelo são o futebol, baquetebol, voleibol, devido ao habitual movimento de inversão do tornozelo.

A inversão do pé supinado e plantarmente fletido produz 85% das entorses.

Figura 6.2.1 –Inversão do pé supinado (HOPPENFELD, 1999)

Neste tipo de lesão, a estrutura mais lesada é o ligamento lateral do tornozelo que é o ligamento tabfibular anterior, que é o estabilizador primário do tornozelo em flexão plantar (extensão).

A ruptura do ligamento depende da direção, da velocidade e da força que age no ligamento ou nos seus pontos de fixação no momento do traumatismo.

Figura 6.2.2. – Inversão do pé supinado (MEDSPORTS, 2001)

A instabilidade e consequentes entorses de repetição podem levar ao desgaste acelerado da articulação com dor e limitação de movimentos. É muito comum os pacientes apresentarem-se com uma torção da articulação do tornozelo, e quando indagados referem já terem sofrido inúmeros episódios semelhantes anteriormente.

Lesões no tendão de aquiles Tendinite de aquiles

Este tendão é o maior e mais resistente tendão no corpo humano, transmite cargas do músculo tríceps sural para a sua inserção no calcâneo posterior. Estima-se que as forças que atuam no tendão calcaneano podem ser até 10 vezes maiores do que o peso corporal durante uma corrida. Estas cargas freqüentes e repetidas impostas ao tendão calcaneano o predispõem para as patologias por uso excessivo, principalmente peritendinite, distúrbios de inserção (bursite, tendinite de inserção)_e lesão da junção miotendinosa (MEDSPORTS, 2001)

Entre fatores que contribuem para estas lesões, estão: os erros de treinamento; os alinhamentos inadequados; as falhas biomecânicas; uso de calçado inadequado; superfície irregular, os traumatismos; o meio ambiente; sexo e idade.

A degeneração do tendão calcaneano pode acabar em sua ruptura total. Estas rupturas, normalmente, acontecem em homens entre 30 e 40 anos de idade, os quais exercitam subitamente em uma atividade esportiva que envolve mudança rápida de direção. A ruptura do tendão calcaneano provavelmente é secundária a processos degenerativos em vez de ser uma lesão primária.

Quatro mecanismos primários foram implicados na ruptura do tendão calcaneano:

1 – A dosiflexão súbita de um pé em flexão plantar.

2 – Levantamento do pé responsável pela sustentação do peso corporal, enquanto se coloca em extensão a articulação do joelho do mesmo lado.

3 – Excesso brusco de tensão em um tendão já estirado.

4 – Um tendão tenso golpeado por um objeto contundente.

Abaixo mostramos um caso de lesões do tendão calcâneo (Aquiles), que pode ser observada em corredor de longa distância. Foram realizadas a ultrassonografia e a ressonância magnética que são os métodos de imagem indicados para se avaliar tendões. Dependendo de cada caso, a ressonância pode mostrar com mais facilidade áreas de degeneração e pequenas rupturas.

Veja abaixo a figura de ressonância magnética do tornozelo, plano axial:

Figura 6.2.2.1 – Tendão Patelar Esquerdo parcialmente rompido

Tendão Patelar Direto Normal (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001)

Comparando o lado esquerdo com o direito que apresenta espessura normal (parte inferior da imagem), podemos notar o espessamento do tendão calcâneo esquerdo que perdeu seu formato côncavo.

Nesta outra ressonância magnética do tornozelo. Notamos espessamento do tendão calcâneo.

Figura 6.2.2.1 – Vista Lateral do Tendão Patelar

Esquerdo parcialmente rompido (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001)

Fraturas por Stress no calcâneo

Podemos citar o exemplo de um corredor de longa distância, do sexo masculino, de cerca de 30 anos, com dor crônica na região do calcanhar. A hipótese diagnóstica inicial foi de tendinite calcânea (tendão de Aquiles) e os achados da radiografia inicial forma normais. Portanto, foi solicitado um estudo por ressonância magnética, que definiu o diagnóstico.

A ressonância magnética demonstra com excelente definição as estruturas de partes moles (tendões, ligamentos, músculos, meniscos) e também pode evidenciar alterações ósseas não demonstradas no RX (fratura por stress, reação por stress, lesão osteocondral). (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001).

Veja abaixo ressonância magnética do tornozelo:

Figura 6.2.3.1 – Vista Lateral do Pé Esquerdo com fratura por stress (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001)

Nota-se, na medula óssea da região posterior do calcâneo, tênue linha de hiposinal, transversal (setas). Esta é a linha de fratura, não havendo alteração da cortical óssea. A medula óssea adjacente ao traço de fratura apresenta-se com discreto hiposinal, indicando edema ósseo.

Lesões no Joelho

Uma das lesões mais encontradas no esporte é o entorse do joelho, uma articulação que suporta o peso do corpo e, ao mesmo tempo, serve de apoio para mudanças bruscas de direção no gesto esportivo (golpe, drible, ataque, taquear).

Em geral, o peso está apoiado sobre o joelho, com o pé preso ou aderido no piso, e o joelho é forçado para dentro, com lesão das estruturas internas (mediais), podendo haver um componente de rotação, o que agrava o quadro.

Dependendo da força e da continuidade do movimento, vários graus de lesão podem ser originados, desde apenas a lesão do ligamento colateral medial, uma estrutura periférica e que é a primeira a estabilizar este movimento, passando pelo menisco medial, uma estrutura já dentro da articulação até chegar no ligamento cruzado anterior, o eixo central da articulação e que, quando lesado, origina um inchaço importante do joelho que pode ser acompanhado de um estado audível (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001).

Ruptura total do tendão (ou ligamento) patelar

Podemos observar abaixo a ressonância magnética do joelho, a ruptura total do tendão patelar de um jogador de tênis. Notar descontinuidade logo abaixo da patela que está discretamente deslocada superiormente. A porção distal do tendão está ondulada e espessada.

Esta ruptura é ainda mais notória se compararmos com a ressonância magnética do tendão patelar preservado, de espessura e intensidade de sinais normais.

A ressonância magnética é muito utilizada, pois além de fazer o diagnóstico, tem a capacidade de demonstrar a extensão da lesão e facilitar eventual programação cirúrgica, a mesma lesão que o Ronaldinho (fenômeno) teve.

Figura 6.3.1.1 – Tendão Patelar Preservado                       Figura 6.3.1.2 – Ruptura Total do Tendão Patelar

       (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001)                                             (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001)

Condromalácia Patelar

Esta denominação é utilizada para indicar uma condição dolorosa devido à anormalidade cartilaginosa da face posterior da patela. Os pacientes são em geral indivíduos jovens um fato que pode indicar a existência de fatores constitucionais. Pequenos tramatismos repetidos podem causar infracção da cartilagem e perturbam a nutrição da mesma com alterações degenerativas graduais e progressivas.

A queixa característica é uma dor difusa em queimação sobre a face frontal ou antero medial do joelho que piora quando o joelho funciona sob carga em flexão, como quando se sobe ou desce escada. Ficar sentado prolongadamente com o joelho, que piora quando o joelho em flexão provoca dor que é aliviada com a extensão do joelho.

Outra maneira de provocar dor é estender o joelho de modo que o quadríceps fique completamente relaxado; a patela é então empurrada distalmente e pressionada contra o fêmur, e a dor típica é reproduzida.

Ruptura do Ligamento Colateral Medial

O mecanismo de trauma é o stress em valgo quando há um esforço muito grande na região lateral do joelho, com o pé de apoio fixo no solo. Geralmente ocorre no futebol ou futebol americano, podendo ocorrem em outros esportes.

Comparando com a ultrassonografia, a RM é um método mais completo para fazer o diagnóstico de ruptura do ligamento colateral medial, pois ela identifica com mais facilidade se a lesão é parcial ou completa, além do mais permite o estudo das demais estruturas do joelho, como meniscos, demais ligamentos, fêmur, tíbia e fíbula que podem apresentar lesões associadas.

Abaixo estão relacionados de lesão parcial e completa do ligamento colateral medial do joelho através da ressonância magnética (RM).

Veja a seguir os exemplos:

                   Figura 6.3.3.1                                     Figura 6.3.3.2                                           Figura 6.3.3.3

   Lig Colateral Medial Normal                            Lesão Parcial                                           Lesão Completa

ü       Lig colateral medial normal: trajeto linear característico e em hipossinal. Joelho esquerdo, plano coronal.

ü       Lesão parcial: o ligamento apresenta-se com orientação preservada, mas com descontinuidade de algumas de suas fibras, com hiper sinal e com edema entre as camadas superficial e profunda. Joelho esquerdo, plano coronal.

ü       Lesão completa: descontinuidade total das fibras do ligamento, cujas porções proximal e distal apresentam-se retraídas e onduladas (setas pretas). Notar o intenso edema de partes moles adjacentes (áreas de hiper sinal) e áreas de contusão óssea no fêmur distal (setas brancas). Joelho direito, plano coronal.

É uma estrutura fora da articulação e, portanto, quando lesado, pode se regenerar pela cicatrização espontânea e fisioterapia, retornando o atleta à atividade após um período de 3 a 6 semanas, dependendo do grau de lesão do ligamento.

Menisco Medial

As rupturas do menisco são lesões esportivas comuns. O mecanismo mais frequente é o estresse de não contato, que resulta na desaceleração ou da aceleração conjugada com a mudança de direção do atleta, como ocorre em uma manobra de corrida seguida de um corte adrupto. As rupturas do menisco também podem ser decorrentes do estresse de contato, ou, em atletas idosos, de um processo degenerativo. Anatomicamente, a ruptura do menisco ocorre durante a flexão e compressão do joelho, combinadas com a rotação tibiofemoral. Isso resulta em um estresse de cisalhamento do menisco, ocasionando rompimento do menisco.

É uma lesão grave, que afeta uma estrutura dentro da articulação, levando a um derrame (inchaço da articulação), necessitando de uma avaliação mais criteriosa, muitas vezes complementada da lesão, necessitar de uma artroscopia (pequena cirurgia) para seu tratamento, com um tempo de retorno variando de 2 a 3 meses.

Na RM abaixo na região plano coronal podemos notar a lesão de como anterior do menisco lateral comparando com a morfologia e intensidade de sinal do menisco medial normal.

Figura 6.3.4.1 – Lesão do Menisco Lateral (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001)

O estiramento do ligamento colateral medial é caracterizado pela presença de áreas de edema entre suas fibras, mas com preservação da orientação das mesmas.

Ligamento Cruzado Anterior

As rupturas “isoladas” do ligamento cruzado anterior são em geral, causadas sobre uma brusca rotação sobre o pé fixo. A lesão pode ser um estresse de contato ou de não contato. O atleta pode relatar ter ouvido um som de estalido ou de trituração, quase sempre suficientemente audível por outras pessoas.

Esta lesão é grave, gera uma instabilidade do joelho em movimentos de rotação e mudança de direção, o que, em muitas situações exige o tratamento cirúrgico para a sua correção, reconstruindo o ligamento lesado com o uso de um enxerto vizinho (tendão palentar, tendão do semitendíneo, etc), afastando o atleta por mais de 6 meses de suas atividades (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001)

O exemplo a seguir é de um paciente de 36 anos com dor ântero lateral no joelho direito, há dois meses, após entorse. A lesão principal deste paciente foi a ruptura completa do ligamento cruzado anterior (LCA).

Figura 6.3.4.2 – Lig Cruzado anterior rompido (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001)

Em pacientes com lesão do LCA, dependendo do entorse, portanto do mecanismo de trauma, outras lesões associadas (ligamentares, ósseas ou meniscais) podem estar presentes.

Observe na página anterior as imagens de lesão completa de LCA, fratura de Segond (platô tibial lateral), lesão do menisco lateral e estiramento do ligamento colateral medial, através de ressonância magnética (RM).

Ligamento Cruzado Posterior

A ruptura do LCP pode ser provocada por um impacto na tíbia anterior, por uma lesão por hiperflexão ou por hiperextensão, ou ainda por manobras em que o atleta muda subitamente de direção, aplicando um corte ou um drible. No caso das manobras de corte ou drible a lesão pode ocorrer conforme o corpo do jogador gire sobre o pé fixo e sobre o joelho minimamente flexionado, provocando a rotação interna e a transferência anterior do fêmur da tíbia (uma rotação externa relativa e a translação posterior da tíbia no fêmur (CLINICA DO MOVIMENTO, 2002)

LESÕES NO QUADRIL

Lesão no labruna acetabular (caso de Gustavo Kuerten)

A fibrocartilagem que cobre a parte anterior da articulação do quadril foi a grande vilã do brasileiro Gustavo Kuerten nos últimos dez meses. A lesão de que o catarinense vinha tanto se queixando foi diagnosticada após exames feitos pela equipe médica da Associação dos Tenistas Profissionais (ATP).

A contusão no labrum acetabular foi causada por trauma, o atleta deve ter feito um movimento de forma inadequada. Isso afetou o labrum, que cobre a articulação do quadril. Esta fibrocartilagem rasgou e está balançando, causando muita dor ao atleta. Além disso, como um pequeno pedaço desta estrutura se interpôs na articulação, ela gerou também o desequilíbrio mecânico.

O médico afirmou que não houve pubalgia (inflamação na região do púbis) como vinha sendo comentado pela equipe de Guga até então. O desconforto que ele pode ter sentido na coxa foi causada por uma tendinite, que é conseqüência da contusão no labrum acetabular.

Em abril do ano passado, o atleta foi forçado a abandonar o Torneio de Barcelona, em virtude da contusão. Na época, a equipe médica da competição espanhola diagnosticou a pubalgia, que foi descartada por Contreras.

O atleta passou a reclamar mais das dores na região durante o próximo campeonato (Masters de Sydney), em que perdeu os três jogos que disputou na primeira fase. Depois disso, o segundo do mundo descansou por duas semanas na Austrália e nas Ilhas Fiji, retomando a fisioterapia apenas na segunda quinzena de dezembro do ano passado. Durante as três semanas anteriores ao aberto da Austrália, o catarinense se dedicou a sessões diárias no local.

O médico Contreras que está acompanhando a fisioterapia (aos cuidados de Mariângela Lima) aconselhou Guga a disputar o Torneio de Acapulco antes dos Masters Series, pois o saibro é uma quadra mais mole, o impacto é menor.

Fraturas de fadiga de colo do fêmur em atletas

As fraturas de fadiga do colo femoral são lesões potencialmente incapacitantes se o diagnóstico não for feito ou se for retardado e se um tratamento adequado não for realizado.

Considerada previamente como uma lesão primária dos militares, as fraturas de fadiga de colo femoral estão se tornando cada vez mais frequentes entre os atletas. A etiologia desta condição é multifatorial. Ultimamente, acredita-se que a fratura é causada por tendões repetidas submáximas que ocorrem com uma frequência que excede a capacidade adaptativa do osso. O padrão típico de uma fratura de fadiga do colo femoral de um atleta com carga de impacto, é uma dor não específica no quadril relacionada à atividade que é aliviada com o repouso. As radiografias simples são com freqüência negativas no início. A cintilografia é útil, mas não específica.

A ressonância magnética tem demonstrado um aumento na especificidade e sensibilidade e na precisão no diagnóstico desta lesão.

O tratamento das lesões localizadas no lado da compressão é geralmente conservador. O tratamento das lesões no lado de tensão permanece controverso. O autor recomenda um tratamento agressivo nas lesões no lado do tendão para se evitar as sequelas potencialmente catastróficas de um desvio de fragmentos, que incluem necrose avascular, consolidação viciosa e coxartrose.

O exemplo a seguir é de um esportista com dor crônica na região glútea esquerda. O atleta apresenta como história clínica, lesões de repetição na musculatura ísquio tibial. A radiografia convencional (RX) demonstra acentuada hipertrofia óssea do ísquio (CLINICA DO MOVIMENTO, 2002)

As lesões repetitivas no local de inserção dos tendões da musculatura ísquio tibial (tuberosidade isquiádica) podem deixar como seqüela hipertrofia óssea.

O diagnóstico diferencial de tumor ósseo deve ser feito neste caso. Porém, com o conhecimento da história clínica de lesões antigas e da prática do esporte, o diagnóstico de hipertrofia óssea pode ser realizado sem maiores dificuldades. O RX é geralmente suficiente para se fazer o diagnóstico.

Verifique a figura abaixo:

Figura 6.4.1.1 – Quadril com aumento de volume do ísquio esquerdo (RADIOLOGIA DO ESPORTE, 2001)

Nota-se no RX da bacia (incidência frente) o acentuado aumento do volume do ísquio esquerdo em relação ao direito.